Určenie smrti podľa neurologických kritérií, t. j. “mozgovej smrti” (BD), u dospelých vychádza z usmernenia Americkej neurologickej akadémie (AAN), ktoré bolo prvýkrát vydané v roku 1995 a následne aktualizované v rokoch 2010 a 2023. Algoritmus AAN pre diagnostiku BD je nasledovný:
Táto druhá časť algoritmu obsahuje logickú nejednotnosť, ktorú uvádza na pravú mieru prípad Zacka Dunlapa opísaný nižšie.
V roku 2007 bol Zack vo veku 21 rokov vyhlásený za “mozgovo mŕtveho” - hoci “mozgová smrť” je fakticky nepodložená - podľa usmernenia AAN do 48 hodín po tom, ako utrpel ťažké poranenie hlavy pri dopravnej nehode. Vzhľadom na Zackovu pretrvávajúcu bradykardiu nebol vykonaný apnoický test. Namiesto toho bolo vykonané rádionuklidové vyšetrenie na BBF, ktoré bolo oznámené ako “žiadna BBF nie je prítomná.” Jeho rodičia súhlasili s darcovstvom orgánov, ako je uvedené v jeho vodičskom preukaze. Počas príprav na darovanie orgánov reagoval Zack cieleným pohybom na bolestivý podnet, ktorý vykonala jeho sesternica (povolaním zdravotná sestra). Odber orgánov bol zrušený. Po následnom neurologickom zotavení a rehabilitácii sa Zack 48 dní po vyhlásení “mozgovej smrti;” vrátil domov a odvtedy žije normálnym životom, má stále zamestnanie a zakladá si rodinu.
Počas rozhovorov v 2008 a 2019, Zack uviedol, že keď bol v kóme, počul lekára povedať, že je “mozog mŕtvy” a cítil sa kvôli tomu nahnevaný. Dlhé roky bol Zackov’prípad považovaný za výnimočný prípad BD s úplným zotavením.
V roku 2023 sa doktor Nguyen podujal kritické preskúmanie Zackovej’zdravotnej dokumentácie predloženej doktormi Paulom Byrneom a Christine Zainerovou a poslal snímky Zackovej’BBF rádionuklidovej snímky trom odborníkom na nukleárnu medicínu (NM) na slepé preskúmanie. Len dvaja z expertov videli, že BBF je prítomná, aj keď výrazne oslabená s “rádioaktivitou slabo zistiteľnou v pravej strednej mozgovej tepne a v párových predných mozgových tepnách.” Skutočnosť, že BBF bola výrazne oslabená, bola s najväčšou pravdepodobnosťou spôsobená Zackovou’pretrvávajúcou bradykardiou (práve z toho istého dôvodu sa vynechalo vyšetrenie apnoe).
Kritické preskúmanie Zackovho’prípadu vynieslo na svetlo, že jeho diagnóza BD v roku 2007 bola nesprávna, pretože v dôsledku výrazne oslabenej BBF bol jeho sken nesprávne vyhodnotený, “hoci pochopiteľne, s odpustením a pravdepodobne podobne nesprávne vyhodnotili aj mnohí iní interpreti NM v iných inštitúciách. Táto skutočnosť by nikdy nevyšla najavo, keby Zack podstúpil odobratie orgánov po vyhlásení smrti na základe diagnózy BD.”
Z prípadu Zack’si treba vziať dve dôležité ponaučenia.
Prvé ponaučenie: Diagnóza BD u Zacka’v roku 2007 sa úplne opierala o vyššie uvedenú druhú časť algoritmu usmernenia AAN. Keďže diagnóza BD vedie k vyhláseniu smrti, aplikácia tohto druhého ramena nevyhnutne predpokladá, že scintigrafia BBF má 100-percentnú špecificitu, t. j. 0-percentné riziko falošne pozitívnej chyby. Tak to však nie je, pretože:
Je teda nekoherentné, že pomocné vyšetrenie bez 100-percentnej špecificity sa v usmernení AAN odporúča na stanovenie diagnózy BD, keď nie je možné dokončiť neurologické vyšetrenie pri lôžku.
Druhé poučenie: Zackova’explicitná spomienka na to, čo sa o ňom hovorilo (že je mŕtvy), keď bol v kóme a nereagoval, zodpovedá stavu kognitívno-motorickej disociácie (CMD), disociácii medzi vzrušením (bdelosťou) a vedomím. CMD bola zaznamenaná u (i) pacientov, ktorí mali intraoperačné vedomie s explicitným spomínaním počas celkovej anestézie, (ii) u pacientov, ktorí spĺňajú behaviorálne kritériá pretrvávajúceho “vegetatívneho stavu” (syndróm nereagujúceho bdenia) a tiež (iii) komatóznych pacientov.
Ďalší názov pre CMD je “skryté vedomie,” ktorý zdôrazňuje skutočnosť, že zachované vedomie u pacientov s ťažkým poškodením mozgu, ktorí sa javia ako nereagujúci, uniká neurologickému vyšetreniu pri lôžku. Výskyt CMD u pacientov s ťažkým poškodením mozgu naznačuje, že vedomie (ktoré zahŕňa bdelosť aj vedomie) nemožno adekvátne vyhodnotiť len na základe klinického vyšetrenia pri posteli. Je preto znepokojujúce, že usmernenie AAN a ďalšie hlavné usmernenia pre určenie BD trvajú na tom, že BD je klinická diagnóza založená len na neurologickom vyšetrení pri posteli.
Žiadne z vyšetrení na určenie BD, či už ide o neurologické vyšetrenia pri posteli alebo pomocné vyšetrenia, nebolo overené na vylúčenie schopnosti vedomia u ľudí.
Shrnuté, Zackov’prípad ilustruje extrémnu závažnosť falošne pozitívneho vyhlásenia smrti spôsobeného nedôslednosťou v druhej časti algoritmu usmernenia AAN. Keďže vo väčšine nemocníc nepracujú odborníci na NM, ktorí by dokázali poskytnúť správnu interpretáciu náročných snímok BBF, nemožno si nepoložiť otázku: Koľko ďalších prípadov podobných Zackovi sa vyskytlo od roku 1995, keď bolo prvýkrát uverejnené usmernenie AAN? Táto otázka zostáva nezodpovedaná, pretože diagnóza BD je sebarealizujúcim sa proroctvom: vedie buď k odpojeniu od prístrojov na podporu života, alebo k odobratiu orgánov tým pacientom, ktorí sú registrovaní ako darcovia orgánov.
Doyen Nguyen, MD, STD, je laický dominikán, lekár na dôchodku so špecializáciou na hematopatológiu a morálny teológ/bioetik špecializujúci sa na otázky konca života a smrti mozgu. Je autorkou článkov a kníh z oblasti medicíny, teológie a bioetiky, vrátane “Nové definície smrti pre darcovstvo orgánov: A Multidisciplinary Analysis from the Perspective of Christian Ethics.” Niektoré jej práce možno nájsť na akademia.edu webovej stránke.